Субъекты системы медицинского страхования

Предлагаем статью на тему: "Субъекты системы медицинского страхования" с комментариями специалистов. В статье собрана полная и всесторонняя информация, позволяющая найти ответ на все вопросы. Если же вы не нашли ответ на вопрос, то в любой момент можно обратиться к нашему дежурному юристу.

Глава 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования (ст.ст. 9 — 15)

Глава 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

>
Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
Содержание
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Субъекты системы медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование внедряется в Российской Федерации с целью защиты здоровья граждан и улучшения качества обслуживания в поликлиниках, больницах и санаториях.

В соответствующий Федеральный закон постоянно вносились изменения, призванные усовершенствовать систему медицинского страхования.

Субъекты ОМС

К субъектам системы обязательного медицинского страхования относятся:

  • • застрахованные лица;
  • • страхователи;
  • • страховщики.

Кроме того, в законодательстве РФ отдельно упоминаются участники ОМС, а именно:

  • • ТФОМС – территориальные фонды;
  • страховые медицинские организации;
  • медицинские учреждения.

Все они наделены правами и несут определенную ответственность.

Застрахованными лицами могут стать как граждане России, так и иностранные граждане, официально оформившие свое пребывание на территории России, а также те, кто не имеет гражданства. ОМС доступно для любых категорий населения: детей, работающего населения/безработных, пенсионеров. Для целей обязательного страхования не имеет значения, где человек работает и чем именно он занимается.

Граждане вправе воспользоваться медицинской помощью в любой точке РФ согласно списку и тарифам, которые приводятся в подписанном ими договоре страхования, и требовать компенсации ущерба в случае неправильных действий медицинского персонала. Помимо этого, им предоставляется право выбора страховой организации.

Страхователи, ФОМС, ТФОМС

Страхователи – это лица, которые выплачивают страховые взносы. В случае трудоустроенных граждан этим занимается компания-работодатель, в случае неработающих –исполнительные органы в данном районе. Индивидуальные предприниматели самостоятельно перечисляют страховые взносы в Федеральный фонд ОМС.

Страхователи обязаны вовремя и полностью выплачивать взносы на страхование. Они уполномочены контролировать выполнение условий страхования.

Страховщиком является Федеральный фонд ОМС, государственная структура, занимающаяся финансовыми операциями. Она автономна; изъятие всей суммы взносов, накопленных на ее счетах, или ее части запрещено законом.

Сначала все страховые взносы направляются в ФОМС. Затем большая их часть отчисляется в территориальные фонды – организации, которые выполняют функции ФОМС на территории субъектов РФ и занимаются выполнением программы обязательного медицинского страхования. Сейчас насчитывается 86 фондов.

Если же речь идет о добровольном медицинском страховании, то роль страховщика выполняет не ФОМС, а та страховая компания, с которой гражданин заключил соответствующий договор на получение необходимой медицинской помощи и которой он выплачивает взносы в сумме, оговоренной в тексте договора.

Страховые компании и лечебные учреждения

Страховая медицинская организация – это компания, получившая лицензию от правительства России и занимающаяся финансовыми вопросами страхования в случае наступления страхового случая.

Важно отметить, что ни представители исполнительной власти, занимающиеся вопросами здравоохранения, ни представители медицинских учреждений не могут являться учредителями или директорами такой организации. Эта организация должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций прежде чем сможет предлагать свои услуги.

Страховые организации уполномочены выбирать, с какими лечебно-оздоровительными учреждениями сотрудничать, и участвовать в их аккредитации и проверке. Сотрудничество осуществляется исключительно на основе договоров. Страховая компания обязана позаботиться о выдаче полиса ОМС и защищать интересы гражданина, застрахованного в ней, в случае необходимости.

Также составляется реестр медицинских учреждений, непосредственно обеспечивающих медицинскую помощь (сюда включаются лечебные процедуры, разные виды диагностики и профилактические меры). В этот реестр могут быть включены и индивидуальные предприниматели, специализирующиеся в области медицины.

Медицинские организации несут ответственность за то, насколько качественно они предоставляют услуги. Они имеют право заниматься другой деятельностью, не связанной с медицинским страхованием. Они не могут отказать в экстренной медицинской помощи, даже если у лица, нуждающегося в ней, нет документа ОМС.

Объект и договоры страхования

Объектом ОМС считаются медицинские услуги. Перечень и расценки данных услуг устанавливаются с участием органов власти, страховых организаций и медицинских объединений. Базовый список услуг не подлежит сокращению, однако к нему могут быть добавлены дополнительные услуги за отдельную плату по желанию лица, желающего застраховаться.

Запрещено изменять тарифы или сумму взносов по усмотрению отдельных субъектов/участников страхования.

Отношения субъектов ОМС регулируются следующими договорами:

  • между ТФОМС и страховой организацией;
  • между застрахованным лицом и страховой организацией;
  • между страховой организацией и медицинским учреждением.

Два последних договора включают следующие пункты:

  • наименование сторон;
  • перечень медицинских услуг с указанием их стоимости;
  • порядок проведения расчетов;
  • права и ответственность сторон;
  • подписи, печати.

Срок действия договора должен составлять не менее года.

[3]

Итак, медицинское страхование – сложная система взаимоотношений между субъектами ОМС, регулируемая законодательством и требующая от ее участников выполнения условий заключенных договоров.

Субъекты медицинского страхования

Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В качестве страхователей при ОМС выступают органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления — для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС, — для работающего населения. Таким образом, страхователь — это та сторона, которая страхует свое здоровье или здоровье своих работников.

Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения — Федеральный и территориальные фонды ОМС.

Читайте так же:  Как подключить мобильный банк от сбербанк россии

Федеральный фонд ОМС обеспечивает права граждан в системе ОМС, достижение социальной справедливости и равенства граждан в системе ОМС, участвует в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС и комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ.

Из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на ОМС неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ, территориальный фонд осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Такие программы разрабатываются на основе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год (утв. постановлением Правительства РФ от 28.07.2005 № 461).

Кроме этого, территориальный фонд ОМС производит финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, а также формирует нормированный страховой запас, предназначенный для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС.

По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.

В соответствии со ст. 6 Закона о медицинском страховании отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах. Таким образом, устройство на работу гражданина автоматически означает, что он вступил в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.

Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и Уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.

При ДМС страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (страховые компании). Таким образом, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС и ДМС осуществляются на основании договора стандартной формы.

Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора.

Страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования. Медицинскую помощь в системе ОМС могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Медицинские учреждения также, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В договоре медицинского страхования должно быть указано наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам ОМС или ДМС; права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. Форма типовых договоров ОМС и ДМС, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров РФ. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Таким образом, участниками системы ОМС являются страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения — предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса); застрахованные — все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории РФ; территориальные и федеральные фонды ОМС (.специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС); страховые медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление ОМС; медицинские учреждения, имеющие лицензию на право; оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.

Кто является субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования?

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • застрахованные лица;
  • страхователи;
  • Федеральный фонд ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

  • территориальные фонды ОМС;
  • страховые медицинские организации;
  • медицинские организации.

СУБЪЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В медицинском страховании существует четыре субъекта, отношения между которыми осуществляются с помощью договоров: страховщик, страхователь, застрахованный, ис­полнитель медицинских услуг.

СТРАХОВЩИК — страховое учреждение, собирающее страховые взносы, формирующее страховые фонды, обеспе­чивающее из этих фондов оплату медицинских услуг и другие виды денежных и материальных возмещений, предусмотрен ные договорами.

СТРАХОВАТЕЛЬ физическое или юридическое
(учреждение или предприятие) лицо, вносящее по договорам
со страховщиком взносы в страховые фонды, обеспечи­
вающие медицинское страхование. Страхователем нерабо­
тающего населения является местная администрация, сред­
ства выделяются из государственного бюджета соответствую­
щего уровня.

Читайте так же:  Как правильно определить и оценить размер морального ущерба при дтп кто при аварии компенсирует мате

ЗАСТРАХОВАННЫЕ — лица, которым обеспечивается медицинское обслуживание и другие виды материального и денежного возмещения, предусмотренные договорами меди­цинского страхования.

ИСПОЛНИТЕЛЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ — медицин­ское учреждение (предприятие), самостоятельно практикую­щие врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание за­страхованных в соответствии с договорами и получающие оплату своих услуг страховщиками из фондов медицинского страхования.

Организатором медицинского страхования является страхо­вая организация.

1) заключает договор со страхователем и получает от него
страховые взносы;

2) выдает страховые полисы застрахованным, по которым они получают медицинскую помощь;

3) заключает договоры с медицинскими учреждениями и самостоятельно практикующими врачами и оплачивает ока­занные ими услуги;

4) участвует в формировании цен на медицинские услуги и контроле за их качеством;

5) устанавливает страховые тарифы.

Страховые тарифы должны обеспечивать оплату медицин­ских услуг застрахованным и прямой доход страховой орга­низации.

В зависимости от использования доходов страховые организации делятся на коммерческие и некоммерческие.

Некоммерческие — используют доход для финансирова­ния деятельности организации и развитая здравоохранения, но не могут рисковать своими капиталами и имеют право вкладывать средства только в высоконадежные ценные бума­ги, предприятия и банки, допускающие немедленное возвра­щение всех средств страховой организации в случае необхо­димости.

Коммерческие — более свободны в своих операциях, мо­гут осуществлять прямую капитализацию своих доходов все­ми законными путями, при этом гарантируя выполнение своих обязательств по договорам медицинского страхования. Поэтому такие страховые организации широко используют в своей деятельности андерайтинг и перестрахование.

АНДЕРАЙТИНГ (англ. undrwriting, дословно — подпис­ка) — система, позволяющая изучить партнеров, с которыми заключается договор с целью установить страховой тариф, соответствующий страховому риску. Изучение здоровья,

условий и образа жизни страхуемого проводится по медицин­ской карте, тестированию и беседе с ним. При этом прогно­зируется потребность и стоимость его медицинского обслу­живания с учетом его индивидуальных особенностей.

ПЕРЕСТРАХОВАНИЕ капитала страховой компании в более крупной компании, которая берет на себя ответствен­ность за соответствующую часть дохода менее крупной ком­пании.

К основным видам медицинского страхования относятся:

Обязательное медицинское страхование — ОМС;

— Добровольное медицинское страхование — ДМС.

ОМС является частью социального страхования, гаранти­рующее населению страны социальную защиту в виде опре­деленного набора медицинских услуг, оплачиваемых из фондов медицинского страхования. Этот вид страхования осу-

ществляется государственными (например, Территориальный фонд ОМС) и негосударственными некоммерческими орга­низациями и контролируется государством.

Для ОМС характерны: 1) массовый характер; 2) гаранти­рованный минимум медицинских услуг; 3) государственная или контролируемая государством организация; 4) подчине­ние основным целям системы здравоохранения.

Медицинская помощь оказывается застрахованным в со­ответствии с базовой программой ОМС. Базовая программа определяет объем и условия оказания медицинской и лекар­ственной помощи гражданам РФ. На основе базовой про­граммы РФ в регионах разрабатывается и утверждается тер­риториальная программа ОМС, объем предоставляемых ме­дицинских услуг, который не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией, а так­же органом управления здравоохранением.

В соответствии с программой гражданам гарантируются: 1) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лече­ние в амбулаторных условиях (включая неотложную и довра-чебную помощь), осуществление мероприятий по профилак­тике заболеваний; 2) стационарная помощь.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами ОМС. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стацио­наре и при оказании скорой и неотложной медицинской по­мощи осуществляется за счет страховых взносов по ОМС. а з амбулаторно-поликлинических учреждениях — за счет лич­ных средств граждан.

ДМС — может быть самостоятельным и дополнительным, являясь дополнительным к обязательному. Может быть ин­дивидуальным и групповым, оно осуществляется различны­ми, часто коммерческими страховыми компаниями, на осно­вании различных пакетов страховых программ, по дифферен­цированным тарифам, с использованием возрастного страхо­вания (как правило, по более высоким тарифам;.

Страховыми медицинскими организациями предлагается выбор медицинских учреждений и врачей, различные виды медицинских страховых полисов (диагностика, амбулаторная, стационарная, стоматологическая помощь). Средства добро­вольною страхования могут быть использованы страховщи­ком в коммерческих целях.

В целом ДМС, снимая часть финансового бремени с об­щественной системы здравоохранения, обеспечивает высоко­качественное медицинское обслуживание отдельных групп населения более сервисное, чем в рамках ОМС. При этом медицинские услуги становятся для населения менее дороги­ми, чем их полная частная оплата. Часть средств в соот­ветствии с условием договора может быть возвращена стра-

хователям или застрахованным в качестве премии за здоро­вый образ жизни и сохраненное здоровье, стимулируя заботу о сохранении и укреплении здоровья в интересах общества. Комплексное (полное) страхование здоровья предполагает: 1) больничное страхование (стационарное и амбулаторно-поликлиническое, включая оплату оперативных вмеша­тельств); 2) лекарственное страхование (обеспечение лекар­ственными средствами за счет страховых фондов); 3) стома­тологическое страхование; 4) профилактическое страхование; 5) реабилитационное страхование; 6) страхование от несчаст­ных с.>гучаев и травм; 7) страхование на случай временной не­трудоспособности; 8) страхование на случай стойкой нетру­доспособности: 9)репродуктивное страхование женщин, 10) страхование жизни.

Перечисленные виды страхования могут быть использова­ны наиболее широко частными страховыми компаниями. В перспективе комплексное страхование здоровья может быть использовано и в системе ОМС.

Система медицинского страхования предоставляет граж­данам право на:

2. Свободный выбор медицинской страховой организации.

3. Свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС.

4. Получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе и вне постоянного места жительства.

5. Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса.

6. Предъявление иска страхователю, страховой медицин­ской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине

ущерба, независимо от того, предупреждено это или нет в договоре медицинского страхования.

7. Возвратность части страховых взносов при ДМС, если это предусмотрено условиями договора.

Система ОМС в РФ

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Читайте так же:  Задолженность по административным штрафам гибдд – как узнать через интернет за 2 минуты

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В 2018 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 12 722,4 рубля, что на 1 081,4 рубля (9,3 %) больше, чем в 2017 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 544,1 рубля, что на 1 802,5 рубля (10,2 %) больше, чем в 2017 году, на 1 неработающего — 7 789,1 рубля, что на 532,3 рубля (7,3 %) больше, чем в 2017 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2018 году сформированы в объеме 2067,6 млрд. рублей, что на 340,8 млрд. рублей или 19,7 % больше, чем в 2017 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1870,6 млрд. рублей (90,4%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 95,4 млрд. рублей (4,6%).

В 2018 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9303 медицинских организаций, 36 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2018 году поступило 1 784,0 млрд. рублей (что на 19,4% больше, чем в 2017 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 18,1 млрд. рублей (1,0 %).

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2018 году 98,5 % (1 834,4 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 20,3 млрд. рублей, или (1,1%).

В 2018 году в медицинские организации поступило 1 933,1 млрд. рублей, что на 19,3% больше по сравнению с 2017 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2018 году составило 1 908,4 млрд. рублей, что на 18,4% больше, чем в 2017 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 70,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 10,0%, продуктов питания – 1,1%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 18,1%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2017 года составила 146,4 млн. человек, в том числе 61,4 млн. работающих и 85,0 млн. неработающих граждан.

Обязательное медицинское страхование, его субъекты

Как было отмечено ранее, обязательное медицинское страхование в РФ является составной частью государственного социального страхования. В структуру системы ОМС входят следующие субъекты: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение.

Гражданин (застрахованный)

Граждане РФ в системе медицинского страхования (ст. 6 Закона) имеют право на:

обязательное и добровольное медицинское страхование,

выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

— возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Лица, не имеющие гражданства, на территории РФ имеют такие же права и обязанности в системе ОМС, как и граждане РФ (Ст.7 Закона). Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, а также иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется на основе двухсторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан, либо в порядке, устанавливаемом Правительством РФ.

Медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между страховыми медицинскими организациями и страхователями. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор страхования, получает страховой полис. Страховой полис находится на руках у застрахованного

Видео (кликните для воспроизведения).

Форма страхового медицинского полиса для ОМС утверждается Правительством РФ.

Страховой медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории РФ, независимо от места его выдачи, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Страхователь

Страхователями при ОМС являются:

для неработающего населения (дети, учащиеся и студенты дневных форм обучения, пенсионеры, инвалиды, зарегистрированные в установленном порядке безработные) — органы исполнительной власти соответствующей административной территории;

Читайте так же:  Последние новости по отмене льгот ветеранам труда

для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, т.е. лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь имеет право на (из ст. 9 Закона):

участие во всех видах медицинского страхования,

свободный выбор страховой организации,

осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.

(Предприятие-страхователь имеет право на привлечение средств из прибыли на ДМС своих работников).

заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией,

вносить взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования,

в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.

Субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования

1) Субъекты:

Застрахованные лица:

— среди работающих – те, кто получают заработную плату и ИП.

— среди неработающих – гражданин РФ, имеющий регистрацию.

Страхователи:

— для работающих лиц: организация, ИП, физ лицо – не ИП (нотариусы, писатели…).

— для неработающих: органы исполнительной власти субъектов РФ (МЗ Архобл).

Страховщик по ОМС:

Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС.

Федеральный фонд ОМС –некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с ФЗ «Об обязательном мед страховании в РФ» для реализации гос политики в сфере ОМС.

2) Участники ОМС:

Территориальные фонды ОМС:

— некоммерческие орг-ии, созданные субъектами РФ в соответствии с ФЗ «Об ОМС в РФ» для реализации гос политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.

— осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в соответствии с ФЗ «Об ОМС в РФ».

Страховая мед организация (СМО):

— страховая орг-я, имеющая лицензию, выданную Росстрахнадзором РФ.

— СМО осуществ отдельные полномочия страховщика в соответствиис ФЗ «Об ОМС в РФ» и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным м/у территориальным фондом и СМО.

Медицинские организации (МО):

— любой формы собственности

— самостоятельно хозяйствующие субъекты

— работают на основе договоров с СМО.

МО в сфере ОМС:

— уведомительный хар-р включения в реестр МО.

— территориальный фонд не вправе отказать МО во включении в реестр МО.

— МО не вправе отказать застрахованным лицам в оказании МП в соответствии с территориальной программой ОМС.

Взаимоотношение сторон в системе обязательного медицинского страхования. Виды договоров по ОМС.

Виды договоров в системе ОМС.

Система договоров в сфере ОМС:

Право застрахованного лица на бесплатное оказание МП по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу м/у участниками ОМС:

— договора о финансовом обеспечении ОМС.

— договора на оказание и оплату МП по ОМС.

1) Договор о финансовом обеспечении ОМС:

По договоруо финансовом обеспечении ОМС страховая МО обязуется оплатить МП, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ:

2) Договор на оказание и оплату МП по ОМС:

Условия закл договора:

— МО должна быть включена в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС.

— МО решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления МП, подлежащей оплате за счет средств ОМС.

По договору на оказание и оплату МП по ОМС МО обязуется оказать МП застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая МО обязуется оплатить МП, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ:

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления МП осуществляется путем проведения:

— экспертизы качества МП.

Взаимоотношение сторон в системе обязательного медицинского страхования:

МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ:

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению РФ.

Базовая ПГГ определяет:

— виды, формы и усл оказания МП

— перечень заболеваний и состояний, оказание МП при кот осуществ бесплатно.

— категории граждан, оказание МП кот осуществ бесплатно.

— средние нормативы объема МП.

— средние нормативы финансовых затрат на единицу объема МП.

— средние подушевые нормативы финансового обеспечения.

— порядок формирования и структуру тарифов на МП и способы ее оплаты.

— требования к территориальным программам гос гарантий бесплатного оказания гражданам МП в части определения порядка, условий предоставления МП, критериев доступности и качества МП.

Территориальная программа вкл в себя:

— условия реализации права на выбор врача.

— порядок реализации права внеочередного оказания МП отдельным категориям граждан.

— порядок обеспечения граждан ЛС, мед изделиями, донорской кровью, леч питанием.

— перечень мероприятий по проф-ке заболеваний и формированию ЗОЖ.

— перечень МО, участвующих в реализации территориальной программы.

— сроки ожидания МП, оказываемой в плановой форме, в стац условиях, проведение диагностических обследований, консультаций врачей-специалистов.

— условия пребывания в МО при оказании МП в стац условиях.

— условия и сроки диспансеризации населения.

— порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении мед работником пациента.

— целевые значения критериев доступности и кач-ва МП.

Дата добавления: 2018-04-05 ; просмотров: 177 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Медицинское страхование, его виды, цели и задачи

Необходимость медицинского страхования вытекает из основных особенностей рынка медицинских услуг, одной из которых является «неопределенность».

Для каждого человека болезнь чаще всего непредсказуема, поэтому «спланировать» ее наступление, а вместе с ней и необходимости финансовых затрат (на медикаменты, обследование, лечение, на повседневные нужды при утрате трудоспособности) невозможно. Более того, помощь может оказаться весьма дорогостоящей и недоступной при необходимости одномоментной оплаты. Противостоять финансовому бремени непредсказуемых и неопределенных затрат может страхование. При этом люди, как правило, страхуются не от плохого здоровья, а от будущих финансовых расходов связанных с этим.

[2]

Медицинское страхование —

это комплекс мероприятий по формированию (накоплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страховых резервов) за счет денежных взносов предприятий, организаций, администрации территории соответствующего уровня, личных средств граждан с целью оплаты медицинской помощи застрахованным гражданам.

Более широким является понятие «страховая медицина». С учетом рассмотренных выше трех классических систем финансирования здравоохранения (государственная, страховая, частная) страховая медицина — это система оказания лечебной, медико-социальной и профилактической помощи населению, основанная на товарно-рыночных отношениях, где товаром является оплачиваемая медицинская услуга, в качестве производителя выступает медицинское учреждение или частно-практикующий медицинский работник, в качестве потребителя услуги — застрахованный гражданин.

Читайте так же:  Основания и порядок оспаривания завещания после смерти наследодателя

Страховая медицина как система является независимой структурой, располагающей комплексом материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов, которыми она оперативно маневрирует в интересах наиболее полного и своевременного выполнения договорных обязательств перед застрахованным или страхователем.

Объектом

медицинского страхования является имущественный (материальный, финансовый) интерес страхователя, связанный со здоровьем и трудоспособностью застрахованных лиц.

Страховой случай

в системе медицинского страхования — конкретное заболевание, травма, несчастный случай, лечебно-профилактическое или медико-социальное пособие, особое состояние (беременность, послеродовой период, уход за больным и др.), включенные в страховую программу.

Страховая программа

— перечень страховых случаев, подлежащих оплате из средств страховых фондов. Страховая программа составляется на основе имеющихся законодательных и нормативных актов по медицинскому страхованию в соответствии с договорами, заключенными между страховыми компаниями и предприятиями, страховыми организациями и медицинскими учреждениями (медицинскими работниками).

Страховой медицинский полис –

документ, удостоверяющий заключение договора по медицинскому страхованию; Он выдается страховой компанией. В полисе обязательно указываются: ФИО, пол, возраст, место работы, адрес застрахованного, а также срок действия договора.

Субъекты медицинского страхования —

взаимодействующие в ходе реализации страхования предприятия, организации, учреждения, структуры власти, граждане.

В качестве целей медицинского страхования можно назвать:

1. Гарантию гражданам за счет накопленных в страховых фондах средств получения медицинской помощи определенного качества при возникновении страхового случая — заболевания, травмы, несчастного случая и др.;

2. Гарантию производителю медицинской помощи оплаты затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам.

Поставленные цели могут быть достигнуты путем решения следующего комплекса задач медицинского страхования:

— создание системы субъектов — юридических лиц, законодательно отвечающих за формирование медико-технических условий для обеспечения оказания высококачественной медицинской помощи населению;

— децентрализация жесткой системы управления здравоохранением, предоставление права принятия решений учреждениям здравоохранения, обеспечив с правовой точки зрения их деятельность как самостоятельно хозяйствующих субъектов;

— демонополизация государственной системы здравоохранения, обеспечение участия в системе медицинского страхования производителей медицинских услуг независимо от формы их собственности;

— обеспечение правовой и социально-экономической защиты интересов потребителей медицинских услуг с использованием института квалифицированных посредников (страховые компании);

— укрепление и расширение использования экономических методов управления: со стороны производителя — создание экономической заинтересованности в результатах своего труда, со стороны потребителя — воспитание личной ответственности за состояние своего здоровья, а также создание условий заинтересованности в сохранении и укреплении здоровья.

Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР» был принят 28 июня 1991г., однако он оказался не совсем работоспособен, так как не содержал четкого механизма реализации. Поэтому, законом от 2 апреля 1993г. «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» были внесены поправки в первоначальный закон от 28 июня 1991г., фактически положившие начало масштабному становлению системы медицинского страхования.

Закон определил два вида медицинского страхования, каждый из которых имеет свои принципы и финансовый механизм реализации – обязательное и добровольное (сравнительный анализ представлен в табл. 1). Согласно ст. 1 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» (здесь и далее по тексту даются выдержки и ссылки на закон в редакции от 2 апреля 1993г.) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, обеспечивающего всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. То есть, ОМС имеет государственный характер, является всеобщим и представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сохранении и восстановлении здоровья в сложных социально-экономических условиях перехода страны к жестким рыночным отношениям. у Основные принципы ОМС:

— сохраняются положительные стороны государственной системы здравоохранения — бесплатность медицинской помощи (в момент получения) в пределах программы ОМС, всеобщность и доступность;

— используются принципы «социальной справедливости» и «общественной солидарности», когда « богатый платит за бедного»,« здоровый за больного» (такие принципы заложены в системы медицинского страхования большинства государств с социально ориентированной экономикой);

— в связи с высокой степенью финансового риска данный вид страхования носит безвозвратный характер;

[1]

— выбор пациентом врача и ЛПУ (в рамках договоров ОМС) предполагает по сути отмену участково-территориального принципа организации медицинской помощи, существенно возрастает роль первичной медико-социальной помощи.

Добровольное медицинское страхование – позволяет гражданам получать дополнительные и иные услуги сверх программ ОМС, но за счет личных средств граждан, средств предприятий, организаций, отчисляемых добровольно из прибыли.

К принципам ДМС следует отнести:

— возможность коллективного подхода — когда страхование осуществляется за счет средств предприятий, и индивидуального подхода — когда гражданин страхуется за счет личных средств;

— размеры страховых взносов носят договорный характер и устанавливаются по соглашению сторон;

Видео (кликните для воспроизведения).

— страхование носит возвратный или частично возвратный характер, то есть имеется возможность возврата средств застрахованному или страхователю.

Источники


  1. Марат, Ж.П. План уголовного законодательства; Иностранной литературы, 2012. — 152 c.

  2. Мархгейм, М. В. Правоведение / М.В. Мархгейм, М.Б. Смоленский, Е.Е. Тонков. — М.: Феникс, 2009. — 416 c.

  3. Акции. Судебная практика, официальные разъяснения, образцы документов. — М.: Издание Тихомирова М. Ю., 2016. — 930 c.
Субъекты системы медицинского страхования
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here