Система омс в рф что нужно знать владельцам полиса

Предлагаем статью на тему: "Система омс в рф что нужно знать владельцам полиса" с комментариями специалистов. В статье собрана полная и всесторонняя информация, позволяющая найти ответ на все вопросы. Если же вы не нашли ответ на вопрос, то в любой момент можно обратиться к нашему дежурному юристу.

Как получить полис ОМС

Чтобы обеспечить социальную защиту граждан Российской Федерации, правительство ввело в исполнение специальные программы государственного социального страхования, которое имеет четыре основных вида.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь к консультанту:

+7 (812) 317-60-09 (Санкт-Петербург)

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ.

Это быстро и БЕСПЛАТНО!

Обязательное медицинское страхование является одним из его видов, выраженного в определенной форме социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья.

Что это такое

Обязательное медицинское страхование представлено системой созданных государством правовых, экономических и организационных мероприятий, входящее в базовую программу по защите населения.

Его регламентирует Федеративный закон, принятый в исполнение в конце ноября 2010 года за номером 326. Он носит название «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

По его предписаниям российские граждане обеспечиваются медицинской помощью бесплатно, если возникает страховой случай.

Оплата за нее совершается из средств системы ОМС в пределах программы, действующей в конкретном регионе страны.

Субъектами ОМС выступают отдельные граждане, страхователи, страховщики в качестве медицинских учреждений.

Гражданам предоставлено право самостоятельного выбора страховщика, где он может заключить договор страхования для обретения полиса ОМС.

Они вправе обратиться для получения медицинских услуг к медицинским работникам, которые должны:

  • уважительно отнестись к их просьбам, быть с ними предельно гуманны, предоставляя им свои услуги;
  • обезопасить их персональные данные при ведении персонифицированного учета в системе ОМС;
  • соблюдать врачебную тайну, не разглашать информацию обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья застрахованного лица, поставленном диагнозе, результатах обследования, назначенных процедурах для лечения;
  • получить добровольное согласие на медицинское вмешательство в организм пациента или отказ от него.

Система ОМС образована для гарантирования сохранности прав граждан, которые закреплены Конституции Российской Федерации, а именно в статье 41.

В ней отмечено, что всякий гражданин страны наделен правом на бесплатное медицинское обслуживание. Причем она предоставляет всем гражданам одинаковые возможности в его получении соответствующие объемам и условиям, действующим по отдельным региональным программам.

Полис ОМС дает возможность застрахованному лицу получать помощь медицинских учреждений на бесплатной основе во всех регионах России.

[1]

Застрахованный гражданин имеет право:

  • получить полную информацию о состоянии здоровья;
  • по своему усмотрению выбрать медицинскую организацию, лечащего врача;
  • лично выбрать страховую медицинскую организацию, для чего он должен оформить заявление согласно правилам страхования;
  • сменить страховую медицинскую организацию, где он был застрахован по какой-либо причине, например, при изменении местожительства;
  • написать заявление или претензионную жалобу при возникновении недовольства, касающегося медицинского обслуживания, разногласий по оплате.

Независимые эксперты страховых компаний уполномочены на проведение выездных плановых и внеплановых проверок лечебных учреждений для чего обследуются случаи оказания медицинской помощи, проводится оценка качества, проверяется своевременность оказания услуг.

Они разбирают отдельные случаи, когда оказание медицинской помощи, необоснованно было отказано гражданину.

Как получить полис

Любой гражданин Российской Федерации имеет право на обретение полиса ОМС независимо от его правового положения, сословия, возраста и пола.

Также правом обладания полисом наделены иностранные граждане, беженцы, лица без гражданства, которые постоянно или временно проживают на территории страны.

Чтобы приобрести полис гражданин должен обратиться в страховую медицинскую организацию, где должен заполнить бланк заявления с унифицированной формой.

Фото. Временное свидетельство полиса ОМС.

Страховщик выдает временное удостоверение, которое действует в продолжение одного месяца. Он рассматривает заявление, проверяет предоставленные сведения, изготавливает полис, который выдается на руки заявителю по истечении указанного времени.

Заказать полис можно на официальном сайте страховщика или едином портале, расположенном в сети Интернет. Его можно получить непосредственно в офисе страховщика, по заказу курьерской почтой.

Полис ОМС можно приобрести по доверенности, если у гражданина отсутствует возможность личного обращения согласно указаниям статьи 185 Гражданского кодекса. Что касается сроков, то полис выдается без ограничения срока.

Гражданин может быть застрахован исключительно в одной компании и меть один полис. Не подлежат страхованию по программе ОМС военнослужащие.

Информацию о замене полиса ОМС при смене места жительства вы можете найти в этой статье.

Какие документы необходимы

Страховщик при заключении договора страхования по ОМС требует от граждан предоставления определенных видов документов, которые подразделяется на категории в зависимости от возраста, гражданства, статуса.

В их перечень входит:

  • несовершеннолетние дети до 14 лет подают свидетельство о рождении, паспорт одного из родителей или опекуна, если ребенок является сиротой;
  • совершеннолетние граждане предоставляют паспорт, удостоверяющий личность заявителя, начиная с 14 лет. Если документы подает пенсионер, то пенсионное удостоверение;
  • лица, имеющие статус беженца сдают удостоверение, подтверждающее об его положении или свидетельство, по которому в стране предоставлено временное убежище;
  • гражданин иностранного государства, неизменно проживающий в стране, подает паспорт или любой другой документ, по которому может быть удостоверена его личность. Если он является пенсионером, то нужно предъявить удостоверение пенсионера, документ, позволяющий проживать ему в России;
  • иностранный гражданин, который находиться в стране временно сдает паспорт или другой вид документа, который подтверждает его личность. В нем должна присутствовать запись, разрешающая ему жить на территории России. Если он достиг пенсионного возраста, то удостоверение;
  • лицо, не имеющее гражданство, но постоянно проживающий или временно находящийся в России, предоставляет паспорт, вид на жительство, при наличии пенсионное удостоверение.
Читайте так же:  Страхование жизни выгодные инвестиции

Где можно получить

В 86 регионах Российской Федерации расположены 58 страховых медицинских организаций, которые работают в системе ОМС в качестве страховщика.

Среди них есть крупные компании, имеющие свои действующие филиалы и представительства в нескольких регионах и небольшие в основном действующие в одном.

Несмотря на их величину, площадь обслуживаемой территории, они предоставляют одинаковый набор медицинских услуг, поэтому при выборе страховой медицинской организации или компании необходимо ориентироваться на уровень обслуживания, качество сервиса, степень исполнения страховых обязательств.

Прежде чем остановиться на конкретной компании необходимо всесторонне изучить вопрос, просмотреть отчеты независимых экспертных компаний, которые в ходе исследований выявляют наиболее известные страховые компании, пользующиеся повышенной популярностью у граждан страны.

На рынке страховых услуг существует много страховщиков, поэтому среди них наблюдается здоровая конкуренция.

Программа ОМС, их правила, обязанности едины для всех компаний. К основным критериям, выявленным экспертами в выборе компании, относятся:

  • территориальная близость пункта оформления полисов;
  • часто встречаемое название компании;
  • наличие в поликлиниках пунктов оформления полиса.

Граждане Федерации, проживающие в регионах, где присутствует только одна страховая компания, лишены возможности выбора.

В рейтинге страховых компаний за прошедший год занимают первые места:

  • ЗАО МАСК «МАКС-М»;
  • СМК ОАО «РОСНО-МС»;
  • ООО «Росгосстрах—Медицина»;
  • ООО СК «Ингосстрах-М»;
  • ООО МСК «РЕСО-МЕД»;
  • ЗАО «Капитал Медицинское страхование»;
  • ОАО МСК «УралСиб».

Вдобавок необходимо отметить, что полис ОМС является значимым документом, дозволяющим в непредвиденных ситуациях, связанным с нарушением нормальной деятельностью организма, вызванным различными причинами получить бесплатную медицинскую помощь от квалифицированных специалистов. Он является гарантом системы обязательного медицинского страхования.

Про страховые взносы на ОМС рассказывается тут.

Про Территориальной фонд ОМС читайте на этой странице.

Как выбрать страховую компанию для ОМС

Следующая статья: ОМС ВТБ

ОМС — это не просто нововведение, призванное наполнить бюджеты поликлиник и больниц взносами организаций и граждан.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь к консультанту:

+7 (812) 317-60-09 (Санкт-Петербург)

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ.

Это быстро и БЕСПЛАТНО!

Это одна из социальных программ государства, призванная обеспечить гарантированную и бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, пусть и в минимальном объеме, устанавливаемом государством.

Страховые организации, осуществляющие ОМС не могут направить полученные средства на свои нужды, для них предусмотрено только целевое использование.

Особенности полиса

В отличие от добровольного страхования здоровья и жизни, которое регулируется гражданским законодательством, ОМС, то есть обязательное медицинское страхование, имеет ряд особенностей.

К таковым относятся:

  • некоммерческий характер услуги в отличие от добровольного страхования;
  • общеобязательность, а не пожелание граждан;
  • регламентируется специальным федеральным законом;
  • правила страхования и минимальный пакет устанавливаются на государственном уровне, а не договором сторон;
  • страхователями являются работодатели и государство, а не граждане или юрлица;
  • тарифы, также как и правила, устанавливаются государством, а не определяются страховой компанией или договором;
  • система контроля и сам контроль качества выполняется государственными органами, а не прописывается в условиях соглашения;
  • доходы, полученные от ОМС используются только по их прямому назначению.

Это связано с тем, что целью ОМС является не защита имущественных прав клиентов страховых компаний при наступлении неблагоприятных событий, а гарантия получения бесплатной медицинской помощи в оговоренных случаях. К таким случаям относятся заболевания и травмы, а также некоторые медицинские мероприятия профилактического характера.

Поэтому вся система отношений по ОМС выгладит следующим образом:

  • застрахованными, то есть получателями медицинской помощи, могут быть только граждане, независимо от пола, возраста наличия или отсутствия трудоустройства, за исключением военнослужащих;
  • страхователями, платящими страховые взносы, будут работодатели, индивидуальные предприниматели или же государство;
  • страховщиком, который перечислит в медицинское учреждение определенную сумму для оплаты помощи, оказанной застрахованному гражданину, является созданные государством некоммерческие организации — территориальные фонды ОМС, наполняемые из поступающих в них взносов.

Выбираем страховую компанию для ОМС

Для того, чтобы оформить полис ОМС нет необходимости обращаться непосредственно в фонд ОМС. Часть своих функций этот страховщик передал страховым медицинским организациям (СМО). Они стали посредниками между страхователями и страховщиком.

Их деятельность заключается в следующем:

  • страхование граждан;
  • выдача и переоформление полисов;
  • ведение учета застрахованных граждан;
  • оплата оказываемой в рамках ОМС медпомощи;
  • информирование граждан об условиях страхования и медицинских организациях, работающих по системе ОМС, а также о своей деятельности;
  • контроль качества оказываемых врачебных услуг;
  • защита прав своих клиентов при возникновении конфликтных ситуаций.

В отличие от добровольного страхования, полис ОМС дает право на бесплатное получение того объема медицинской помощи, который установлен государством.

Ни гражданин, ни страховая компания не могут изменить эти правила. Поэтому принципиальной разницы при выборе страховой компании фактически не существует.

Но, тем не менее, закон позволяет гражданам не только самостоятельно выбирать наиболее привлекательную СМО. Если конечно в регионе их существует несколько.

Некоторые субъекты РФ имеют на своей территории только одну страховую компанию, предоставляющую услугу по ОМС. Уточнить перечень действующих в настоящий момент организаций можно на официальном портале местного фонда обязательного страхования.

При наличии нескольких СМО, выбрав одну из них, в дальнейшем можно один раз в год менять страховую компанию, если действующий договор по какой-либо причине кажется неподходящим.

Подавать заявление можно до 1 ноября текущего года, если только смена страховщика не вызвана переездом. В этой ситуации допускается как более частое, так и более позднее обращение с заявлением.

Читайте так же:  Льготы и привилегии по потере кормильца

Вместо личного визита в офис страховой компании заявление можно передать через представителя. Им является, например, специалист кадровой службы предприятии или организации. Ведь именно работодатель выступает в качестве страхователя для своих работников.

От имени пенсионеров или просто неработающих граждан действуют государственные органы или же созданные ими организации.

Как восстановить полис ОМС при утере, описывается на этой странице.

На что нужно обратить особое внимание

Первое, на что нужно обратить внимание, это а то, является ли СМО, действующая в регионе федеральной или региональной. Разница между ними, на первый взгляд может показаться несущественной.

Ведь объем медпомощи, который может получить владелец страхового полиса, одинаков для всех субъектов РФ. А финансирование рассчитывается исключительно из количества и состава застрахованных лиц.

Но все же есть ряд отличий:

  • региональная компания представляет свои услуги и помощь только в пределах определенной территории;
  • федеральная компания не привязана к определенной территории и готова поддержать своих клиентов в любом регионе России практически в любое время;
  • чем крупнее СМО, тем больше у нее возможностей привлечь для защиты интересов застрахованных граждан действительно серьезных специалистов.

Понять, какая из компаний кажется наиболее подходящей, довольно просто. Достаточно внимательно изучить информацию, представленную в СМИ или на официальных сайтах.

Существуют и неофициальные рейтинги, использующие открытые источники сведений. Но доверять все же стоит тем, что размещены на сайте Территориального ФОМС.

Помимо информации, стоит обратить внимание на расположение офисов, особенно тем, кто планирует заниматься оформление полиса самостоятельно.

Наличие многоканального и круглосуточного телефона позволит не только задать все интересующие вопросы, но даст возможность решить возникшие проблемы как можно более оперативно, в случае необходимости.

Несмотря на то, что условия, правила и тарифы ОМС достаточно подробно изложены в нормативных актах, может возникнуть ситуация, когда потребуется консультация специалиста.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Наличие квалифицированных юристов, а также компетентных медиков в штате страховой компании позволит защитить права клиента максимально эффективно, если это потребуется.

Могут ли вам отказать

Особенность договора ОМС в том, что его заключение является обязательным как для граждан, так и для всех остальных участников отношений по этому виду страхования. А это означает, что ни один из них не может отказать другому в заключении соответствующего договора.

То есть при обращении гражданина в одну из страховых компаний, он вправе рассчитывать на заключение с ним договора ОМС в любом случае.

Необоснованный отказ в заключении договора ОМС с обратившимся в страховую медицинскую организацию гражданина, в случае его обращения в суд станет причиной отзыва лицензии на занятие этой деятельностью.

При этом стоит помнить, что необоснованным будет отказ заключить договор на основании отсутствии регистрации в регионе, где расположен страховщик.

Отказать в выдаче полиса ОМС могут военнослужащим и тем, кто приравнен к ним в вопросах оказания медицинской помощи. Это предусмотрено положениями закона.

Дело в том, что представителям различных силовых структур и правоохранительных органов, медицинские услуги оказывают ведомственные учреждения, финансируемые из бюджета. Полис для этого не требуется.

Во всех же остальных случаях стоит уточнить, на каком основании страховая компания отказывает в заключении договора, попросив привести ссылки на нормативные акты. Полученный ответ неплохо обсудить с юристом, а при наличии оснований обратиться в суд для рассмотрения данного отказа.

Как не попасть в руки мошенников

Большая часть правонарушений в сфере ОМС связана с получением средств территориальных фондов за услуги, которые не были оказаны. Но и у граждан, заключающих такой договор есть шанс оказаться жертвами мошенников.

Для того, чтобы этого не произошло, стоит помнить несколько простых правил:

  • страховая организация должна иметь лицензию;
  • вся информация, касающаяся работы компании и оказания ей услуг по заключению договоров ОМС должна находиться в открытом доступе;
  • при заключении договора выдается временный полис, а постоянный будет готов в пределах двух месяцев;
  • получение полиса ОМС является бесплатной услугой, независимо от статуса страховой компании;
  • замена полиса в связи со сменой страховой компании также бесплатна и не требует сообщения дополнительных сведений;
  • сотрудники страховой компании не могут требовать от гражданина сообщения им номера уже имеющегося полиса;
  • для заключения договора ОМС потребуется только заявление и паспорт (свидетельство о рождении);
  • обмен полиса старого образца на новый не является обязательны или платным;
  • поликлиника, больница или иное подобное учреждение не могут отказать в предоставлении или требовать оплатить услуги, входящие в перечень оказываемых по ОМС.

Если хотя бы одно из этих правил нарушается — это повод обратиться в правоохранительные органы. Договор ОМС, заключенный в любой компании, имеющей разрешение на оказание этой услуги, действителен на всей территории России, независимо от того, где он заключался.

Не влияет выбор компании и на набор гарантированных услуг. Следовательно, при выборе компании для заключения договора ОМС стоит ориентироваться на то, как быстро и насколько эффективно она сможет защитить интересы своего клиента в случае возникновения конфликтных ситуаций.

Особенности страховки для шенгенской визы в Росгосстрах читайте в этой статье.

Полис ОМС 2019

Какие же полисы ОМС существуют и выдаются россиянам в 2019 году? Среди выданных ранее есть различные форматы: это и бумажные полисы — например, голубого, белого цвета, и пластиковые карточки зеленого цвета. В последние пару лет выдается полис единого образца — условно его можно назвать «самым новым», последним образцом. Это тоже пластиковая карточка, только не зеленого цвета, а в тонах флага России — с переливами белого, голубого и красного. С государственным гербом на красном фоне.

Читайте так же:  Сроки подачи налоговой декларации для физлиц

Еще раз подчеркнем: такой полис не дает никаких преимуществ, сроки замены на него для граждан России никак не ограничиваются. Просто, если вам понадобится сейчас получать полис заново (зачем — см. ниже), то в большинстве регионов России большинство страховых компаний выдадут полис единого образца. Но в некоторых регионах — например, в Москве, различные страховые компании продолжают и сейчас выдавать разные формы полисов — и те самые бумажные, и карточки разных цветов. Повторим опять: срочно бежать менять такие полисы не нужно.

Что нужно знать владельцу полиса Обязательного Медицинского Страхования?

Три года назад вступил в силу закон «Об обязательном медицинском страховании». За это время существенно изменились взаимоотношения «пациент-врач-государство». По мнению экспертов, главное в новых условиях работы системы ОМС – это поворот к человеку-пациенту. Его правам в законе отведена отдельная статья – глава 4 статья 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в рамках программы ОМС. Это значит, что государством гарантирован определенный объем бесплатной медпомощи, причем на всей территории страны. Если вы собираетесь в отпуск или командировку на территории России, обязательно возьмите с собой полис ОМС. В случае ухудшения здоровья в другом городе со своим полисом вы имеете право на получение бесплатной медицинской помощи в ближайшей поликлинике, работающей в ОМС.

Право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. Главными защитниками законных прав и интересов на получение бесплатной, качественной и доступной медицинской помощи, можно сказать «адвокатами», застрахованного населения являются страховые компании, работающие в системе ОМС. Они обязаны принимать все меры по организации защиты прав.

Право на выбор и замену страховой компании. Полис ОМС человек может получить только в страховых компаниях, которые работают в системе. Со вступлением в силу нового закона у каждого гражданина появилось право выбрать себе «адвоката» самостоятельно. Чтобы реализовать это право, необходимо прийти в офис компании и написать заявление о выборе (замене) страховой компании.

Если вы не удовлетворены качеством работы своей страховой компании, можете ее сменить раз в год не позднее 1 ноября. Либо чаще в случае:

— изменения места жительства и отсутствия по новому месту жительства страховой компании, в которой вы застрахованы;
— прекращения деятельности страховой компании в вашем регионе проживания.

Право на выбор медицинской организации и врача. Владелец полиса ОМС имеет право выбрать (также один раз в год) и медучреждение, и лечащего врача. Для этого необходимо написать заявление на имя главного врача поликлиники, выбранной из участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Что касается выбора лечащего врача, то это можно сделать только с его согласия.

Право на получение от территориального фонда ОМС, страховой компании и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

Право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи.

— Предъявляйте полис ОМС при любом обращении за медицинской помощью.
— Всегда держите под рукой телефон специалиста страховой компании, в которой вы застрахованы, или «горячей линии».
— Прежде чем оплачивать медицинские услуги или приобретать при лечении в стационаре за свой счет лекарства, позвоните на «горячую линию» страховой компании, где вы получили полис ОМС, и проконсультируйтесь.
— При любом нарушении прав на получение бесплатной и качественной медицинской помощи обращайтесь к заведующему отделением или к заместителю главного врача. Если не удается решить вопрос на уровне медучреждения, стоит позвонить в страховую компанию.
— Помните, что при наличии показаний лечащий врач обязан выдать вам направление на исследование, а не рекомендацию.
— Бесплатное проведение диагностических и профилактических мероприятий осуществляется при наличии направления на них лечащего врача.
— Если в медицинской организации отсутствуют специалисты, условия или возможности для предоставления медпомощи, то она обязана выдать направление установленной формы (057у/04) на бесплатное получение медпомощи в другом учреждении.

Источник: vlfin.ru
Ещё статья по теме:

Общайтесь с нами в соцсетях:

Типовые правила обязательного медицинского страхования и изменения в законодательстве

Обязательное медицинское страхование – непременное условие формирование общества, где гражданам из разных слоев населения предоставляются равные права в отношении охраны их здоровья и поддержания жизни. Этот вопрос впервые был поднят еще в 1991 г. и с тех пор неоднократно пересматривался, что свидетельствует об актуальности ОМС.

Сейчас страхование проводится на базе двух основных документов: типовых правил ОМС и приказа Министерства здравоохранения об утверждении (изменении) правил ОМС.

Правила ОМС

Типовые правила ОМС были утверждены директором ФОМС 3 октября 2003 г. Данный документ установил общие принципы, которыми руководствуются органы исполнительной власти отдельных субъектов РФ, определяя правила страхования для своих граждан.

Читайте так же:  Сколько составляет госпошлина за регистрацию ип

В территориальных правилах должна быть подробно описана гарантируемая медицинская помощь, обеспечиваемая ТФОМС (какие услуги, какая стоимость, какие льготы для отдельных категорий населения).

Ранее страхователем работающих граждан являлся их работодатель, в то время как о неработающих слоях населения заботилась исполнительная власть. Страхователь заключал договор со страховой организацией по своему выбору. Сейчас все граждане обязаны самостоятельно заключить договор со лицензированной страховой организацией (за исключением неправоспособных граждан, которых представляют их родственники или опекуны).

Финансирование страховой компании производится на основании договора, подписанного ею с ТФОМС, в котором указаны нормативы на душу населения. Если ей не хватает средств на покрытие расходов в связи с неточными расчетами, эпидемией и т.д., она обращается за материальной помощью к ТФОМС.

Страховая медицинская организация образует резервные фонды из выделенных ей средств, причем в типовых правилах оговаривается возможный размер резерва. Если резервы не были востребованы, то организации разрешается положить их на депозит или приобрести на них ценные бумаги, выпущенные государством. ТФОМС контролирует, чтобы использование средств было целевым и рациональным.

Страховая компания выдает гражданам полис ОМС. Ранее он имел срок действия; его необходимо было менять, если изменялась прописка или место работы. Теперь полис единого образца является бессрочным и в России проводится планомерная замена старых полисов на новый пластиковый документ.

Страховая компания также заключает договор с лицензированным медицинским учреждением и оплачивает его счета, относящиеся к оказанию помощи в рамках ОМС.

К типовым правилам прилагаются типовые договора между субъектами ОМС. В данные правила вносятся изменения по мере внесения поправок в законодательную базу ОМС.

Основные моменты приказы от 28.02.2011 г.

28 февраля 2011 г. Министерство здравоохранения России издало приказ номер 158н, которым были утверждены правила обязательного медицинского страхования (ОМС). По мере совершенствования системы обязательного страхования в этот приказ вносились изменения. Только за 2016 г. было подготовлено три новых редакции данного приказа.

Этот документ затронул следующие важные вопросы:

  • процедура заключения договора между застрахованным лицом и страховой организацией;
  • требования к бумажному и электронному полису страхования и порядок его получения; понятие временного свидетельства;
  • составление реестров страховых компаний и медицинских учреждений;
  • оплата расходов медицинской организации на лечение:
  • после несчастного случая
  • при плановом и экстренном оказании помощи
  • за пределами субъекта РФ, где был выдан полис
  • за пределами России;
  • тарифы и нормативы на лечебные/профилактические/диагностические процедуры и лекарства;
  • правила информирования населения об услугах и деятельности страховых компаний;
  • взаимодействие ТФОМС со страховыми компаниями;
  • разработка территориальной программы ОМС с учетом местных особенностей.

Улучшение системы ОМС

Приказ от 2011 г. дал возможность гражданам России получить врачебную помощь в любой части РФ. Таким образом интересы граждан были поставлены выше ограничений, налагаемых постоянной/временной регистрацией. Более того, у россиян появилась возможность обратится в медицинские учреждения за рубежом. Это еще более приблизило РФ к европейским стандартам.

Большим плюсом стало введение электронного полиса. Эта форма общепринята на международном уровне и делает возможным создание единого электронного реестра застрахованных лиц.

Хотя документ такого образца все еще проходит процесс поэтапного введения (сроки были в очередной раз продлены, теперь до 2018 г.), но польза как для граждан, так и для государства налицо. Застрахованные лица получают медицинские услуги более высокого уровня, а государственный фонд экономит средства, благодаря хорошему регулированию работы всей системы страхования.

Еще одним новшеством стало требование информировать население о деятельности страховых организаций, чтобы люди могли сделать свой выбор. Компании должны сообщать о преимуществах сотрудничества с ними, о тех учреждениях и отдельных врачах, с которыми они сотрудничают, о тех услугах, на которые может рассчитывать их клиент, если придется обратиться за помощью. На своем сайте они помещают информацию о своих учредителях, директорах, количестве клиентов, финансовых результатах своей деятельности. Они отчитываются о выявленных правонарушениях.

Правила медицинского страхования послужили началом значительных улучшений в сфере медицинского страхования в России.

Полис ОМС: что входит в бесплатное обслуживание

Базовая программа полиса ОМС – это составляющая единой системы социальных гарантий. Она гарантирует бесплатное медицинское обслуживание для граждан России, временно пребывающих иностранцев, людей без гражданства. Она обеспечивает финансирование оказанной помощи из фонда ОМС. Кроме федеральной, каждый регион формирует свою собственную территориальную программу. Они определяют права застрахованных людей на оказание необходимой помощи, включая узкоспециализированную по разным направлениям. В базовый список включено подробное перечисление страховых случаев, принципы оплаты и структуры социальных тарифов. Региональные варианты ОМС утверждаются соответственно с федеральным. Программа обязательных гарантий по оказанию медицинских услуг, которые входят в полис ОМС, утверждается ежегодно.

Что такое страховой полис ОМС

Стандартный страховой полис позволяет бесплатно получить все основные виды обслуживания. Базовая программа страхования предусматривает полный перечень болезней, патологических состояний. Также в нее включают список важных для жизни медикаментов и устройств. Она предполагает создание нормативов оказания бесплатных медицинских услуг для одного человека.

Территориальные программы страхования финансируются из вложений региональных бюджетов.

Что входит в список бесплатных медицинских услуг по обязательной территориальной программе страхования

Программа государственных гарантий медицинских услуг на этот год включает в себя:

  • виды медицинских услуг;
  • принципы оказания медицинской помощи;
  • нормативы объема помощи;
  • нормы бюджетных расходов на единицы оказываемой помощи;
  • критерии доступности.

Как восстановить полис при утере читайте по ссылке.

Оплата полиса и услуг медицины

Базовая программа на текущий год принимается постановлением правительства Российской Федерации. Соответственно ей органами государственной власти в регионах разрабатываются и принимаются территориальные программы. В этом документе также детально прописывается структура единого тарифа на оказание помощи и обследование в медицине. В неё входят:

  • заработная плата;
  • обязательные начисления на оплату труда;
  • приобретение медикаментов;
  • покупка инструментария, оборудования, реактивов.
Читайте так же:  Инвалидность 1 группы – права, размер пенсии и виды льгот инвалидам

Туда же входит оплата стоимости лабораторных исследований и других диагностических мероприятий.

Законодательство

Оказание медицинской помощи бесплатно всем гражданам России, постоянно живущим иностранцам и людям, не имеющим гражданства обеспечивается такими законодательными и нормативными актами:

  • федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании РФ”;
  • федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
  • федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 9.01.2017) “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

Читайте также про пластиковый полис в этой статье.

В них детально прописано содержание базовой программы и перечень жизненно необходимых лекарств и приспособлений, выдаваемых бесплатно. В различных регионах этот список отличается. Также существуют региональные нормативные акты.

Базовая программа определяет сферу медицинских услуг, оказываемых за счет бюджетов различного уровня.

Что входит – перечень базовых услуг

Программа государственных гарантий определяет полный перечень заболеваний и других патологий, подлежащих бесплатному лечению. В объем гарантированных медицинских услуг по полису входят диагностика и профилактическое лечение. Базовая программа предполагает в том числе оказание высокотехнологичной специализированной помощи (МРТ например).

Все виды медицинских услуг, не входящие в базовый перечень будут платными.

Программа государственных гарантий предполагает оказание медицинской помощи по таким направлениям:

  • первичная медико-санитарная (кроме санитарно-авиационного вывоза из сложно доступных районов);
  • скорая и неотложная (экстренное лечение);
  • амбулаторная (приём лечащего врача в поликлинике либо в домашних условиях).
  • стационарная;
  • профилактическая
  • паллиативная.

Как оформить медицинский полис для новорожденного читайте здесь.

Нужно различать скорую и неотложную помощь. В первом случае идёт речь о состояниях, которые угрожают жизни. Во втором имеется в виду экстренная помощь в ситуации, когда нет опасности для жизни.

В пакет входит также плановая вакцинация, а также в связи с эпидемией инфекций повышенной опасности. Стационарное лечение по полису ОМС имеет такие разновидности:

  • острые заболевания и обострение хронических болезней;
  • состояния, требующие применения интенсивной терапии или эпидемиологической изоляции;
  • тяжелые отравления;
  • травмы;
  • ожоги;
  • патологии беременности, роды и послеродовой период;
  • аборты.

Рекомендуем вам также прочитать, где можно получить медицинский полис по предложенной ссылке.

Стоматологические услуги (лечение зубов в стоматологии)

Туда же относится экстренная и плановая стоматологическая помощь, кроме протезирования и эстетической стоматологии. Базовые бесплатные стоматологические услуги включают:

  • экстренная помощь стоматолога;
  • осмотр и консультация:
  • лечение заболеваний полости рта;
  • лечение патологий слюноотделительных желез;
  • хирургические манипуляции на мягких тканях;
  • удаление зубного камня.

Также входят удаление зубов извлечение инородных тел из внутреннего канала и детская стоматология. В перечень также входит плановое стационарное лечение, диагностика или реабилитационные мероприятия.

Обследование и лечение в дневном стационаре

Если это целесообразно, они могут проводиться на дневном стационаре. В основополагающий пакет полиса ОМС входит оказание специализированной помощи по таким направлениям:

  • неврологические заболевания;
  • патологии эндокринной системы;
  • болезни системы дыхания;
  • ЛОР-патологии (включая болезни уха);
  • болезни системы кроветворения;
  • врожденные патологии либо аномалии.

Перечень бесплатных операций по полису смотрите тут.

Также к ним относятся:

  • патологии пищеварительной системы;
  • нарушение опорно-двигательной системы;
  • болезни мочеполовой системы;
  • заболевания кожи и внутренней клетчатки (в том числе, инфекционные);
  • хромосомные патологии и деформации.

Также в этот список входит диагностика и лечение тяжелых инфекционных болезней. В отдельный перечень входит педиатрическая помощь, а также лечение перинатальных патологий. В стандартный полис для новорождённых входит:

  • первичная помощь;
  • плановая диспансеризация;
  • специализированное обслуживание;
  • проведение профилактических осмотров;
  • лечение врожденных пороков и патологий.

В базовый перечень не входят лечебные программы, которые находятся на стадии клинических испытаний.

Стандартный полис обеспечивает любому человеку на территории России бесплатное медицинское обслуживание. Перечень страховых рисков, принцип расчета тарифов и подробный список услуг указан в базовом перечне обязательной помощи. Соответственно уже утвержденной базовой программе на текущий год формируются территориальные программы ОМС для каждого региона. А вот как оформить полис читайте в данном материале.

[3]

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Стандартный перечень по полису ОМС включает в себя первичную, экстренную, амбулаторную, стационарную и паллиативную программы, включая реабилитационные методики. Каждое из направлений включает узкоспециализированное лечение по основным направлениям. В отдельный список входит педиатрическая помощь, оказываемая по базовому перечню полиса ОМС для новорожденных.

Источники


  1. Грудцына, Л. Жилищное право России. Учебник; М.: Эксмо, 2011. — 656 c.

  2. Дьяченко, Е. Б. Контроль за корпорациями. Доктрина и практика / Е.Б. Дьяченко. — М.: Инфотропик Медиа, 2013. — 142 c.

  3. Дмитриева, Т.Б. Клиническая и судебная подростковая психиатрия / Т.Б. Дмитриева. — М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2017. — 981 c.
Система омс в рф что нужно знать владельцам полиса
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here