Обзор базовой программы омс правовая база и условия получения медицинской помощи

Предлагаем статью на тему: "Обзор базовой программы омс правовая база и условия получения медицинской помощи" с комментариями специалистов. В статье собрана полная и всесторонняя информация, позволяющая найти ответ на все вопросы. Если же вы не нашли ответ на вопрос, то в любой момент можно обратиться к нашему дежурному юристу.

Обзор базовой программы ОМС: правовая база и условия получения медицинской помощи

Все граждане РФ должны иметь на руках полис ОМС. Созданная на государственном уровне система, в соответствии с которой происходит страхование, имеет свои особенности.

Это сложная многоуровневая программа, учитывающая законодательные нормы, в соответствии с которыми человек может получить медицинскую помощь, не затрачивая собственные средства.

Правительство, является тем органом, что отвечает не только за осуществление проекта, но и утверждение вносимых изменений. В главной версии описываются случаи, гарантирующие использование страховки и обеспечивающие права на получение помощи в больницах, но не частного направления.

Понятие «базовая программа ОМС»

Базовая программа обязательного медицинского страхования является частью большого проекта, продвигаемого в государстве. Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается для всех городов одна, но территориально могут вноситься дополнения.

Границы проводимой базовой программы обязательного медицинского страхования 2017 года, четко регламентируют услуги с вычетом наличных средств из страховой системы.

Обратиться в больницу бюджетного типа может любой, у кого на руках есть соответствующий полис. Получить его может как местное население, так и иностранцы, нахождение которых в стране законно.

Права, которыми наделяются жители на основании законодательного регулирования, действительны везде по РФ, не зависимо от места выдачи документа, подтверждающего участие в программе.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет:

  • Категорию предоставляемых услуг;
  • Список заболеваний включенных в закон;
  • Допустимые типы оплаты;
  • Тариф;
  • Список требований относительно уровня и доступности современной медицины.

Правовая база

Базовую программу обязательного медицинского страхования устанавливает ФЗ под номером 326. Последние изменения в законодательный проект были внесены и утверждены 9 января 2017 года. В тексте проекта полное описание программы содержится в 35 статье.

В соответствии с документом, проектом страхования граждан установлены главные требования к условиям предоставления помощи. Указана четкая информация по ее размеру на одного жителя. Там же описаны нормы затрачиваемых средств, даны нормативы, согласно которым определяется действие программы, принимая во внимание одного жителя.

Описан полный расчет уровня удорожания услуг. Все выделенные нормативы установлены на основании списка типов услуг и методов лечения. Согласно ранее принятым стандартами и порядку устанавливается и размер обеспечения граждан в рамках страховой системы.

Типы услуг

Базовая программа медицинского страхования включает несколько типов доступной населению помощи:

  • Первая;
  • Неотложная;
  • Как профилактика;
  • Специальная;
  • Высокотехнологическая.

В базовую программу обязательного медицинского страхования не входит, как один из случаев, учтенный законопроектом, эвакуация человека, осуществляемая с привлечением авиационного транспорта.

Население может рассчитывать на использование полиса при выявлении следующих заболеваний:

  • Инфекция;
  • Появление паразитов;
  • Появление образований;
  • Беременность;
  • Расстройства нервной системы;
  • Органов пищеварения;
  • Кровеносного аппарата;
  • Щитовидной железы;
  • Офтальмологии;
  • Слухового аппарата;
  • Легких;
  • Половой и мочевой системы;
  • Кожного покрова;
  • Мышечного аппарата и скелета.

В список нарушений функциональности организма, позволяющих воспользоваться полисом включены травмы, отравления, аномалии или пороки в развитии, нарушения в ДНК, проблемы возможные в после родовой период, как у матери, так и ребенка. Не принимаются в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования болезни, которые были переданы через половую связь, СПИД, туберкулез и приобретенный иммунодефицит.

Тарификация медицинского страхования

Базовая программа обязательного медицинского страхования РФ подробно затрагивает вопрос тарификации, учитывается большой расходный перечень. Оплата труда, расходные материалы на исследования, покупка медикаментов, все рассматривается в рамках проекта.

В базовую программу обязательного медицинского страхования 2015 года включались траты на связь, организацию питания, обеспечение социальным надзором, проезд, ЖКХ и покупку необходимых технических средств, стоимость которых не превышает отметку в 100 тыс.руб.

Могут вноситься дополнительные категории нарушений функциональности организма. Базовая программа медицинского страхования утверждается СГА, она является основанием для принятия территориальных разработок.

Территориальные программы

Базовая территориальная программа обязательного медицинского страхования выступает тем документом, в котором указаны нормативы трат на страхование всех субъектов страны, она не может быть составлена вопреки базовому проекту. В рамках нее устанавливаются условия, на которых предоставляются услуги, их виды, список проблем со здоровьем, попадающих под реализацию проекта, нормативы услуг на одного заболевшего человека.

Там же указываются способы внесения денежных средств, тарификация, значения основных показателей качества медицинских услуг и их доступности населению.

Что входит в базовую программу ОМС?

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в настоящее время застрахованным лицам оказываются:

  • первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения;
  • осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, указанных в разделе III Территориальной программы, медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Базовая программ ОМС является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и утверждается Постановлением Правительства РФ.

© 2019 г.
КОМИТЕТ ПО ТРУДУ И ЗАНЯТОСТИ
НАСЕЛЕНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Для детей старше шести лет
Любое копирование материалов возможно только
с разрешения администрации портала

Перечень основных нормативных правовых документов организации системы ОМС

Организации деятельности системы ОМС Российской Федерации базируется на нормативной правовой базе, представленной федеральным законодательством, постановлениями Правительства Российской Федерации, приказами ФОМС, методическими указаниями и рекомендациями, подготовленными ФОМС и Минздравсоцразвития России.

Постановления Правительства РФ:

Читайте так же:  Тренд - определение и сущность, в чем его сила

Приказы Министерства здравоохранения РФ:

Контактная информация

Адрес федерального фонда обязательного медицинского страхования:
127994, ГСП-4, Москва, ул.Новослободская, 37 корп. 4а

Справки по вопросу регистрации письменных обращений граждан:
(495) 870-96-80, доб. 1522, 1514, 1517

Прием корреспонденции общим отделом
пн-чт с 9:00 до 17:45, пт с 9:00 до 16:30

По вопросам связанным с порядком получения гражданами полиса ОМС и порядком получения медицинского обслуживания по полису ОМС:
(499) 973-31-86; (495) 870-96-80, доб. 1042, 1048

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи вне базовой программы обязательного медицинского страхования

В 2019 году Федеральным фондом ОМС продолжено финансирование 138 федеральных клиник, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) вне базовой программы ОМС.

Направление средств напрямую целевым образом поддерживает финансовую стабильность федеральных клиник и обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.

В соответствии Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» на финансовое обеспечение ВМП вне базовой программы ОМС в бюджете Федерального фонда ОМС в 2019 году предусматривается направление средств в размере 94,6 млрд. рублей в федеральные клиники (в 2018 году направлено 94,5 млрд. рублей).

С целью нормативного правого регулирования оказания и финансирования ВМП вне ОМС приняты следующие нормативные правовые акты:

— постановление Правительства Российской Федерации от 12 октября 2016 г. № 1160 «Об утверждении Правил формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации»;

[1]

— постановление Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2016 г. № 1302 «Об утверждении Правил финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации федеральными государственными учреждениями»;

— приказ Минздрава России от 14 декабря 2016 г. № 966н «Об утверждении формы соглашения о порядке и об условиях предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий на финансовое обеспечение выполнения федеральными государственными учреждениями государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, и порядка его заключения»;

— приказ Минздрава Российской Федерации от 1 августа 2017 г. № 484н «Об утверждении порядка формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

— приказ Минздрава России от 27 августа 2018 г. № 560н «Об утверждении перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, на 2019 год»;

— приказ Минздрава России от 26 декабря 2018 г. № 926н «Об утверждении доли заработной платы в структуре среднего норматива финансовых затрат на единицу объема высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также формы представления органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей, информации о показателях объема высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, установленных для государственных учреждений в государственном задании, на год, предшествующий году, на который рассчитывается субсидия»;

— приказ Федерального фонда ОМС от 21 апреля 2017 г. № 98 «Об утверждении порядка и формы представления отчетности об использовании субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение выполнения федеральными государственными учреждениями государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации».

Кроме того, из бюджета Федерального фонда ОМС осуществлено софинансирование расходов субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, гражданам Российской Федерации. В 2019 году на указанные цели предоставлена дотация федеральному бюджету в размере 6,24 млрд. рублей.

Перечень 68 групп ВМП, не включенных в базовую программу ОМС, утвержден в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (постановление Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. № 1506).

Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной социальной помощи. Федеральная и территориальная программы ОМС

Программа ежегодно утверждается Постановлением Правительства РФ с целью реализации конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи.

Основные задачи Программы:

• создание единого правового и экономического механизма реализации конституционных прав граждан на получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи;

• обеспечение баланса между обязательствами государства по предоставлению населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи и выделяемых для этого ресурсов.

В рамках Программы населению бесплатно предоставляются следующие виды медицинской помощи:

• первичная медико-санитарная помощь;

• скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная);

• специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.

Федеральная программа ОМС.

составная часть программы гос. гарантий бесплатного оказания гражданам мед. помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ мед. помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС

Территориальная программа ОМС.

составная часть территориальной программы гос. гарантий бесплатного оказания гражданам мед. помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям Федеральной программы ОМС.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8667 —

| 7436 — или читать все.

185.189.13.12 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Основная часть

Обязательное медицинское страхование, базовая программа ОМС

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Целью обязательного медицинского страхования (ОМС) является гарантия медицинской помощи за счёт накопленных средств.

Граждане Российской Федерации обеспечиваются равными возможностями медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования («здоровый платит за больного», «Обеспеченный платит за бедного»).

Читайте так же:  Порядок назначения и выплат компенсаций после пожара в доме

Базовая программа ОМС

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

болезни эндокринной системы;

расстройства питания и нарушения обмена веществ;

болезни нервной системы;

болезни крови, кроветворных органов;

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

болезни глаза и его придаточного аппарата;

болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения;

болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения;

болезни мочеполовой системы;

болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

врожденные аномалии (пороки развития);

деформации и хромосомные нарушения;

беременность, роды, послеродовой период и аборты;

отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;

проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

Базовая программа ОМС на 2017 год и ее особенности

Термин базовая программа ОМС широко распространен в сфере здравоохранения. Если говорить кратко, то она представляет собой подробный перечень правил и норм, регулирующих порядок оказания бесплатной медицинской помощи всем гражданам РФ. В данной статье мы рассмотрим кем принимается базовая программа, какие отношения регулирует и какие виды медицинской помощи устанавливает.

Кем и для чего принимается?

Базовая программа ОМС – одна из составляющих государственной системы по оказанию социально значимых услуг своим гражданам. Она ежегодно принимается правительством РФ и, соответственно, действует в течение одного календарного года на всей территории России. Документ регулирует все основные механизмы работы обязательного страхования: доступные виды медицинской помощи, список страховых случаев, принцип расчета тарифа на предоставляемые услуги, порядок оплаты этих услуг, а также критерии для определения уровня доступности и качества оказываемого лечения.

Кроме вышеперечисленного в программе содержатся нормативы по оптимальному объему медицинской помощи на одного человека, нормативы денежных затрат на предоставляемые услуги, примерный план финансирования ОМС в пересчете на одного гражданина. Во избежание конфликтов между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения отдельно прописывается, каким образом и за что происходит оплата оказанных услуг. В частности выделяют четыре способа расчета: за единицу объема, за законченный случай лечения, подушевой норматив, за вызов скорой медицинской помощи.

Чтобы исключить излишние расходы и гарантированно выполнять обязательства в рамках базовой программы, ее принимают как некий минимум социальных услуг, доступный гражданину. При этом этот минимум должен адекватно соответствовать затраченным на него страховым средствам, иначе обеспечить всех застрахованных лиц квалифицированной медицинской помощью будет проблематично.

Помимо этого документ предусматривает осуществление целого ряда мероприятий по профилактике заболеваний и диспансеризации отдельных категорий граждан, что является осуществлением деятельности по укреплению здоровья населения на общенациональном уровне.

Бюджет на 2018 год

Согласно утвержденному в 2016 году бюджету, в территориальные ФОМС в 2017 году было направлено около 1,6 трлн рублей, при этом доходы ФФОМС составили за указанный год 1,7 трлн рублей. На 2018 год доходы Федерального фонда запланированы в размере 1,758 трлн рублей, а на 2019 — 1,817 трлн рублей. Субвенции в 2017 году составили 93% от общей суммы доходов (около 1,568 трлн рублей). При этом подушевой норматив был равен 9 078 рублей.

Согласно проекту постановления Правительства РФ ‎«О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» средние подушевые нормативы финансирования базовой программы ОМС в 2018 году составят 10 639,4 рубля, в 2019 году — 11 148 рублей, в 2020 году — 11 681,4 рубля. Другие финансовые затраты, запланированные на 3 следующих года представлены в таблице ниже.

Вид медицинской помощи 2018 2019 2020
Вызов скорой медицинской помощи 2135,7 2208,3 2341,6 Посещение ЛПУ в амбулаторных условиях 450,1 468,2 494,2 Обращение по поводу заболевания 1261,2 1310 1382,8 Оказание неотложной помощи в амбулаторных условиях 576,1 599,9 633,2 Случай лечения в условиях дневных стационаров 13840 14552,4 14970,3 Случай госпитализации в медорганизацию 29467,9 31160,7 32578,1 Койко-день по медицинской реабилитации 2292 2423,6 2 533,9 Койко-день в медорганизациях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь 1929,9 2007,1 2087,4

При формировании бюджета базовой программы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава населения Российской Федерации, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Медицинские услуги, включенные в программу

Базовая программа обязательного медицинского страхования включает в себя первичную медицинско-санитарную помощь (ПМСП), скорую медицинскую помощь и высокотехнологичную медицинскую помощь. ПМСП подразумевает под собой лечение самого широкого круга заболеваний, травм и других недугов, которые требуют вмешательства врачей, проведение профилактических программ по прививанию населения и других мероприятий, направленных на оздоровление граждан. Подробный перечень всех заболеваний, включенных в программу, содержится в тексте документа, который можно скачать по ссылке. Скорая помощь оказывается лицам, состояние здоровья которых требует безотлагательного медицинского вмешательства (тяжелые болезни, серьезные травмы, аварии, несчастные случаи и т.д.).

Высокотехнологичные услуги предоставляются лицам, заболевания которых не поддаются обычному лечению и требуют каких-либо специализированных методов диагностики и процедур с использованием ресурсоемких технологий (сложные хирургические операции, гинекология, экстракорпоральное оплодотворение и т.д.). Тут нужно отметить, что не все виды такой помощи включены в базовую программу. Туда, например, не входят абдоминальная хирургия поджелудочной железы, ряд процедур из области нейрохирургии, эндопротезирование и многое другое (подробный список находится в приложении к документу, всего 1007 позиций). Это не значит, что помощь подобного вида не будет оказываться гражданам бесплатно, просто их финансовое обеспечение осуществляется напрямую из Федерального фонда, поэтому количество таких процедур ограничено, и, как правило, они выполняются в порядке очередности. Например, в 2016 году по этому направлению было выделено более 80 миллиардов рублей из федерального бюджета, а в 2017 году — порядка 96,6 миллиардов рублей.

Читайте так же:  Советы психолога как сказать мужу о разводе если у вас дети и не пожалеть о принятом решении

Дополнительные услуги

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Сверх базовая программа ОМС определяет дополнительные виды и условия предоставления медицинской помощи, не включенной в базовую программу, которые финансируются за счет региональных бюджетов. Соответственно перечень направлений такой государственной поддержки отличается в каждом регионе, но наиболее распространенной является следующая:

  1. Реабилитация ВИЧ-инфицированных пациентов, граждан, страдающих от туберкулеза и психических расстройств, в специальных медицинских учреждениях либо отделениях.
  2. Финансовое обеспечение затрат на проезд к организации, оказывающей лечение, для социально уязвимых категорий населения.
  3. Предоставление дополнительных услуг застрахованным лицам, находящимся на стационарном лечении, сверх установленных нормативов по оказанию медицинской помощи.

При утверждении базовой программы согласно п.8 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ Правительством России может быть установлен дополнительный перечень заболеваний и состояний в качестве случаев, претендующих на оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского состояния.

Заключение

Базовая программа ОМС реализуется благодаря средствам ФФОМС и обеспечивает оказание бесплатной медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая. Ежегодно перечень услуг по данной программе расширяется, что дает возможность не замечать нехватку территориальных программ ОМС.

1.2 Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (программа) определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

Программа включает в себя:

· перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно;

· базовую программу обязательного медицинского страхования, объемов медицинской помощи;

· порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объёмов медицинской помощи;

Программа разрабатывается исходя из нормативов объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательного медицинского страхования.

Программа пересматривается ежегодно.

На основе программы и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств субъектов РФ.

1.2.1 Перечень видов медицинской помощи

Гражданам РФ в рамках программы бесплатно предоставляются:

а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

б) амбулаторно — поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

в) стационарная помощь:

при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

при патологии беременности, родах;

при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь.

Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяются Министерством здравоохранения РФ по согласованию с ФФОМС.

1.2.2 Базовая программа обязательного медицинского страхования

В рамках базовой программы ОМС предоставляется амбулаторно — поликлиническая и стационарная помощь при:

инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулёза и синдрома приобретённого иммунодефицита);

· болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмены веществ;

· болезнях нервной системы;

· болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;

· болезнях глаза и его придаточного аппарата;

· болезнях уха и его сосцевидного отростка;

· болезнях системы кровообращения;

· болезнях органов дыхания;

· болезнях органов пищеварения;

· болезнях мочеполовой системы;

· болезнях кожи и подкожной клетчатки;

· болезнях костно — мышечной системы и соединительной ткани;

· заболеваниях зубов и полости рта;

· при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты;

· при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин;

· врождённых аномалиях (пороках развития), деформациях хромосомных нарушениях у взрослых.

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории РФ в соответствии с договорами ОМС.

На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы ОМС, в которых перечень видов медицинской помощи может быть расширен за счет средств субъектов РФ.

Что можно приобрести в рамках базовой программы ОМС?

Регулятором правоотношений между страховыми медорганизациями, застрахованными гражданами и территориальными фондами выступает закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326 от 29.11.10 года. Данным нормативным актом предусмотрено, что медорганизации могут расходовать средства, получаемые от страховых компаний, только на основе норм госгарантий в системе ОМС. Госгарантии предоставляются застрахованным лицам в рамках программы, которая ежегодно утверждается на уровне Правительства. В нее входит базовая часть, определяющая виды медпомощи, тариф на оплату медуслуг, список страховых случаев и др.

Что входит в состав тарифа на оплату медпомощи?

Клиники, подписавшие договорные обязательства со страховыми медорганизациями об оказании медпомощи и других услуг, должны осуществлять целевое использование средств, перечисляемых страховщиком, согласно параграфу 7 статьи 35-ой вышеуказанного закона, Письма ФФОМС № 4509/21-и от 06.06.2013 года. Учреждения, оказывающие медпомощь по полисам ОМС, вправе выделять денежные средства на:

  • Зарплату персоналу, начисления, оплачивающие работу специалистов и др.;
  • Покупку лекарственных препаратов, расходных материалов, мединструментов, продуктов, реактивов, других запасов;
  • Оплату диагностики, исследований (включая анализы), если в медучреждении нет лаборатории, приборов для диагностики;
  • Налаживание питания пациентов при отсутствии организации такового;
  • Оплату услуг (аренды, содержания строений, транспортных, связи, коммунальных), программного обеспечения, другие расходы;
  • Обеспечение медработников социальными гарантиями, предусмотренными законодательно;
  • Покупку оборудования, запчастей, инвентаря (хозяйственного, производственного), цена которого не превышает 100 тыс. рублей за штуку;
  • Выплату судебных взысканий по искам, связанным с некачественной медпомощью;
  • Уплату налогов, штрафов.
Читайте так же:  Изменения в законодательстве о долевой собственности на недвижимое имущество

При этом не допускается использование средств на покупку медицинской и кухонной мебели, исключая оборудование для медкабинетов, палат, аптек, покупку холодильников и кондиционеров (бытовых), обогревателей, печей и других устройств для приготовления пищи, стиральных машин, штор (жалюзи, гардин, ламбрекенов), а также иных предметов хозназначения, капремонт и покупку транспорта.

Н. Стадченко, глава Федерального фонда обязательного медстрахования, рассказала журналистам РИА «Новости», что в 2017 г. главными для базовой программы будут направления профилактики, скорой медпомощи и высокотехнологичных медицинских услуг для пациентов. В этом году в программу вошли 4 вида такой помощи, которые застрахованный гражданин, при наличии показаний, вправе получить бесплатно. Для медучреждений будет актуальным механизм расчета за стационарное лечение. Недостатки этой системы будут устранены: медикам предусмотрена компенсация за случаи прерванного лечения, оплата за которые ранее не была регламентирована законодательно.

Нестандартные расходы, которые оплачиваются по базовой программе

Имеет ли медицинская организация право приобрести за деньги, выплаченные согласно базовой программе, электронную систему справок? Расчет за программное обеспечение и другие услуги предусмотрен в структуре тарифа на оплату медуслуг. Данный пункт закреплен законодательно и может быть обоснован тем, что система необходима для оптимального функционирования всего медучреждения, поскольку повышает качество медуслуг.

Из каких средств медучреждение вправе оплачивать страховку транспортного средства? Для покрытия расходов на страхование транспорта можно использовать средства базовой программы ОМС, что подтверждено Письмом ФФОМС 2013 года, о котором было упомянуто ранее.

Заключение

Медучреждения, заключившие договор в рамках системы ОМС, обязаны расходовать средства, перечисленные фондами, только в соответствии с нормами базовой программы общего медстрахования. Целевое использование средств закреплено на законодательном уровне. Предусмотрены штрафные санкции (штрафы и пени) за неправомерное расходование финансов.

Базовая программа ОМС

Гарантии базовой программы ОМС

За счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований финансируются:

— скорая медицинская помощь;

— медицинское амбулаторное и стационарное лечение в специализированных диспансерах и больницах при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах, наркологических заболеваниях, врожденных пороках развития и некоторых других дорогостоящие виды лечения, перечень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта РФ.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются:

— льготное лекарственное обеспечение;

— услуги фельдшерско-акушерских пунктов, хосписов, лепрозориев, центров по борьбе со СПИДом, центров медицинской профи-лактики и профпатологии, детских и специализированных санаториев, бюро судебно-медицинской и патологоанатомической экспертизы, станций переливания крови и некоторых других специализированных медицинских учреждений.

Платные услуги в системе ОМС

Нормативы базовой программы ОМС

Нормативы, обеспечиваемые бюджетом:

1. Амбулаторно-поликлнпнчсская помощь:
1,1. количество посещений 8458 740 9198.
1.2. количестпо дней лечения в дневных стационарах (стационара на дому) 619 130 749.

2. Стационарная помощь:

2.1. количество койко-дней 1942,5 870 2812,5.

3. Скорая медицинская помощь: 318 318.

Территориальные программы ОМС

По вопросом дополнительной информации Вы можете связаться с нами ЗДЕСЬ

Программа ОМС

— Базовая программа ОМС
составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
— Территориальная программа ОМС
составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа ОМС разрабатывается в субъектах РФ на основе базовой программы ОМС и не может быть меньше объема, установленного базовой программой ОМС.

34 Базов. и тер. программы ОМС

Медицинское обслуживание в системе ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ, территориальная программа ОМС — на территории соответствующего субъекта РФ.

Базовая программа ОМС — документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам ОМС.

Базовая программа ОМС определяет:

— виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС;

— перечень страховых случаев;

[2]

— структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС;

— способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС;

— критерии доступности и качества медицинской помощи;

— нормативы объемов предоставления медицинской помощи;

— нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

— подушевые нормативы финансирования;

— требования к условиям оказания медицинской помощи;

— расчет коэффициента удорожания программы.

Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющей виды и условия предоставления гражданам РФ медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы РФ, в том числе средств бюджетов государственных фондов ОМС (табл. 7.8).

Потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования граждан определяются на основании утверждаемых в базовой программе ОМС нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи

Законом об обязательном медицинском страховании в РФ определено право Правительства РФ при утверждении программы расширять перечень страховых случаев по ОМС, а также включать дополнительные элементы в структуру тарифа на оплату медицинской помощи. На 2011 г. для территорий также предусмотрена возможность включения в рамках ОМС в состав затрат медицинских учреждений иных расходов в соответствии с бюджетным законодательством при условии выполнения установленных программой: подушевых нормативов финансового обеспечения, в том числе базовой программы ОМС; нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Формирование тарифов на медицинскую помощь, оказываемую за счет средств ОМС, осуществляется органом исполнительной власти субъекта РФ.

Еще одним показателем базовой программы ОМС является подушевой норматив финансирования, отражающий размер средств на компенсацию затрат по предоставлению гарантированной медицинской помощи в расчете на одного человека в год. В 2011 г. этот норматив составляет в среднем 7633,4 руб. в год на 1 человека (без учета расходов федерального бюджета), в том числе 4102,9 руб. за счет средств ОМС; 3530,5 руб. за счет средств соответствующих бюджетов.

Читайте так же:  Редизайн сайта i-advokat. ru

Медицинская помощь, оказываемая в системе ОМС, должна удовлетворять критериям доступности и качества медицинской помощи, оцениваемым на основе уровня и динамики следующих показателей:

— удовлетворенность населения медицинской помощью;

— число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;

— число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;

— смертность населения в трудоспособном возрасте;

— смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;

— смертность населения от онкологических заболеваний;

— смертность населения от внешних причин;

— смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;

— смертность населения от туберкулеза;

— охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза.

Уровень доступности медицинской помощи определяется на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам.

Эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других) определяется на основе экспертизы объемов медицинской помощи в соответствии с установленными медико-экономическими стандартами (показатели обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом и больничными койками).

При реализации программ медицинского обслуживания возможно применение следующих способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинских организаций: по законченному случаю, на основе подушевого норматива финансового обеспечения оказания амбулаторной медицинской помощи в сочетании с оплатой за единицу объема оказанной медицинской помощи, по средней стоимости стационарного лечения пациента с учетом профиля отделения, по клинико-статистической группе болезней, а также по единице объема оказанной медицинской помощи.

В соответствии с требованиями базовой программы ОМС в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС (ТП ОМС).

Территориальная программа ОМС — документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующий единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС устанавливает на территории субъекта РФ:

— виды и условия оказания медицинской помощи;

— перечень страховых случаев, установленный базовой программой ОМС;

— значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ;

— значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;

— значение норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо;

— способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС;

— структуру тарифа на оплату медицинской помощи;

— перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС;

— условия оказания медицинской помощи;

— целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой ОМС. В этом случае в программе должны быть также установлены соответствующие показатели.

В течение переходного периода (с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2012 г.) территориальные программы ОМС в субъектах РФ могут включать оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу ОМС, без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой программой ОМС, при сохранении объема финансового обеспечения территориальной программы ОМС не ниже уровня 2010 г., в том числе в пределах базовой программы ОМС.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС в двух случаях:

1) при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС (территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС);

2) при установлении перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

При этом финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.

Для разработки проекта ТП ОМС в субъекте РФ создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

[3]

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС субъекта РФ, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта РФ.

Источники


  1. Пчелинцева, Л.М. Семейное право России; Норма, 2011. — 704 c.

  2. Старков, О. В. Теория государства и права / О.В. Старков, И.В. Упоров. — М.: Дашков и Ко, 2012. — 372 c.

  3. Яковлев, Я.М. Половые преступления; Душанбе: Ирфон, 2013. — 450 c.
  4. Розен, Александр Прения сторон. Времена и люди / Александр Розен. — М.: Советский писатель. Ленинградское отделение, 2013. — 589 c.
Обзор базовой программы омс правовая база и условия получения медицинской помощи
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here